Self-Assesement Check List

Penjadwalan:

1.  Apakah fasilitas anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi prosedur (termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan operasi?

• Ya
• Tidak

2.   Apakah fasilitas anda formulir terstandarisasi ketika menjadwalkan suatu kasus operasi?

• Ya
• Tidak

Jika ya, apakah formulir tersebut mencakup verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan dioperasi / situs (jika memungkinkan)?

• Ya
• Tidak

Consent

3.       Apakah kebijakan fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan dokter bedah untuk mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat menjadwalkan operasi?

• Ya
• Tidak

4.       Apakah kebijakan atau prosedur anda mengharuskan consent operasi tersebut mencakup:

• Nama Pasien yang benar
• Deskripsi yang benar tentang prosedur
• Sisi atau situs yang sesuai (juka memungkinkan)

Verifikasi pre Operatif:

5.       Apakah kebijakan fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa pasien dijelaskan sebagai bagian dari persiapan pr operatif mereka, bahwa semua tenaga kesehatan menverifikasi informasi berikut ini:

• Nama
• Prosedur
• Sisi atau situs (jika memungkinkan)

6.       Apakah kebijakan fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa verifikasi dan rekonsiliasi penjadwalan, consent dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik dilakukan pada waktu-waktu dibawahn in?

• Saat operasi dijadwalkan
• Saat pemeriksaan pre admission
• Sebelum pasien tiba di area pre operatif
• Sebelum kamar operasi disiapkan untuk prosedur ini
• Sebelum pasien meninggalkan area pre operatif atau memasuki kamar operasi

7.   Apakah kebijakan fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan penggunaan check list terstandarisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi pre operasi dan rekonsiliasi?

• Ya
• Tidak

Jika ya, apakah check list terstandarisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item dibawah ini:

• Jadwal
• Concent
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

8.       Apakah kebijakn fasilitas anda atau proseur anda mengharuskan bahwa verifikasi dan rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal dibawah ini;

• Jadwal
• Consent
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
• Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
• Pasien atau wali yang sah mengerti propsedur tersebut.

9.    Apakah kebijakan fasilitas anda dan prosedur anda menentukan tenaga kesehatan yang mana (dari dibawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi;

• Perawat preoperative
• Tenaga anastesi
• Dokter bedah (Operator)
• Cirkulating Nurse

10. Apakah kebijakan fasilitas anda atau proseur anda mengharuskan bila ada ketidaksesuaian (diskrepansi) pada catatan pre operatif, catatan tersebut harus direview sebelum pasien memasuki kamar operasi?

• Ya
• Tidak

Bila ya, apakah review tersebut mencakup?

• Jadwal
• Concent
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
• Laporan patologi, laporan radiologi (Jika memungkinkan)

11.   Apakah kebijakan fasilitas anda atau prosedur Anda  mengharuskan bahwa dokter bedah adalah yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review verifikasi catatan preoperative ?

• Ya
• Tidak

12.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur anda mengharuskan :

• Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan yang relevan
• Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang dilakukan
• Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah

13.   Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur anda mengharuskan dokter bedah menverifikasi ketepatan penandaan,apakah dokter bedah tersebut diharuskan menverifikasi dengan :

• Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya .
• Consent.
• Jadwal.
• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
• Laporan patologi,radiologi (jika memungkinkan).

14.   Apakah kebijakan pasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa penandaan dilakukan sebelum anastesi lokal maupun regional ?

• Ya
• Tidak

15.   Apakah pasilitas Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan dimana pasien menolak penandaan dilakukan ?

• Ya
• Tidak

16.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut serta dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun lokal kepada pasien ?

o   Ya

o   Tidak

Jika iya, apakah kebijakan pasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi mencek penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out ?

• Ya
• Tidak.

17.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memimpin briefing preoperatif sebelum melakukan penandaan pasien dikamar operasi ?

• Ya
• Tidak.

Jika iya,apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa briefing preoperatif meliputi identifikasi :

• Prosedur
• Situs
• Sisi
• Implan,device,atau alat-alat khusus 

18.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukan verifikasi final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah,setelah prepping dan draping sebelum memulai prosedur ?

• Ya
• Tidak

Jika iya,apakah kebijakan fasilitas Anda stsu prodedur Anda mengharuskan dokter bedah memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang situasinya berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out ?

• Ya
• Tidak 

Jika iya apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi final time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi)nya, ketika lebih dari satu prosedur dilakukan disitus tersebut atau dilakukan prosedur dibeberapa situs ?

• Ya
• Tidak

19.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk memimpin verifikasi final time out ?

• Ya
• Tidak

Jika iya,siapa yang dirujuk?

• Circulasi nurse
• Tenaga anestesi
• Dokter bedah
• Lainnya(sebutkan)

20.   Jika orang yang ditunjuk bukan dokter bedah.apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan hal-hal di bawah ini selama verifikasi final time out :

Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent

Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar,prosedur,situs,dan sisi yang sesuai

Ketepatan pernyataan dpkter bedah diverifikasi oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk menggunakan informasi dari jadwal ,consent,riwayat,pemeriksaan fisik dan penandaan

21.  Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time out. Semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernafasan?

• Ya
• Tidak

22.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien direposisi di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim bedah ?

•  Ya
• Tidak

23.   Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih dari satu prosedur yang akan dilakukan ?

• Ya
• Tidak

Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:

• Verifikasi terpisah dilakukan untuk prosedur yang berbeda
• Penandaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
• Time out yang berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda

24.   Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga,apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan :

• Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radiopak oleh dokter bedah
• Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
• Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak

Pengambilan Spesimen :

25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi spesimen diverifikasi?

• Ya
• Tidak

Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi tersebut mencakup:

• Dokter bedah
• Teknisi bedah
• Perawat bedah

Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi tersebut mencakup:

• Nama pasien
• Tipe jaringan
• Lokasi spesifik dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan )

Setelah Prosedur Selesai:

26.Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua informasi catatan pasien dari OK ke ruangan setelah pasien meninggalkan ruang operasi dan sebelum pasien berikutnya tiba?

• Ya
• Tidak