Prosedur Penentuan Indikator Mutu Pelayanan Prioritas Rumah Sakit

1. Identifikasi pelayanan unit kerja di rumah sakit yang kritikal, risiko tinggi (high risk), diberikan dalam volume besar (high volume), cenderung bermasalah (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan, dengan melihat dari data insiden keselamatan pasien, komplain pasien, data 10 besar penyakit, atau data lain yang mendukung.

2. Identifikasi pelayanan yang bermasalah dari area prioritas (unit yang skornya paling tinggi) yang sudah ditetapkan pada pelayanan yang kritikal, risiko tinggi (high risk), diberikan dalam volume besar (high volume), cenderung bermasalah (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan, dengan melihat dari data insiden keselamatan pasien, komplain pasien, data 10 besar penyakit, atau data lain yang mendukung.

6. Tetapkan nilai pelayanan antara 1-5 dari pelayanan yang sudah dipilih dari point sebelumnya melalui pertimbangan ,masing-masing pada segi high risk, high volume, dan problem prone.

7. Hitung skor masing-masing pelayanan dengan mengalikan nilai dan bobot. Nilai diperoleh dari pertimbangan yang sudah ditetapkan, sedangkan bobot sudah ditetapkan yaitu bobot high risk adalah 50, high volume adalah 30, dan problem prone adalah 20.

8. Tetapkan pelayanan prioritasnya, yaitu pelayanan yang memiliki skor tertinggi setelah dijumlahkan skor high risk, high volume, dan problem prone nya.

9. Masukkan pelayanan prioritas yang sudah ditetapkan pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Contoh Prosedur Publikasi Data Indikator Mutu Rumah Sakit

1. Direktur Rumah Sakit menyampaikan Kebijakan dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui rapat kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menyampaikan kembali informasi tentang Kebijakan dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staff dan unit kerja yang terkait.
3. Yang bertanggung Jawab terhadap penyebar luasan informasi adalah Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Kebijakan Direktur rumah sakit yang bersifat khusus diinformasikan  melalui rapat staff / rapat koordinasi, email, internal memo.
5. Kebijakan Direktur rumah sakit yang bersifat umum diinformasikan melalui papan pengumuman, memorandum, banner, yang diletakkan di tempat yang mudah terlihat oleh staff rumah sakit, pasien, pengunjung dan pihak pihak terkait.
6. Data yang dipublikasi adalah data yang sudah divalidasi secara internal sehingga data adalah akurat dan dapat dipercaya validitas dan reabilitasnya.  
7. Data yang akan di publikasi dibuat Berita Acara Publikasi data yang disetujui oleh Direktur Rumah Sakit

Contoh Prosedur dalam Melakukan Root Cause Analysis (RCA) Rumah Sakit

1.    Siapkan laporan insiden yang akan di investigasi
2.    Tentukan tim investigasi
3.    Lakukan Investigasi insiden 
4.    Kumpulkan data, dengan cara:
       a.    Observasi        : Kunjungan langsung
       b.    Dokumentasi    : Apa yang terjadi sesuai data observasi dan inspeksi
        ( foto, foto copy, laporan dll) 
       c.    Interview    : Mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi                        
5.    Petakan informasi kronologis insiden
a.    Kronologis masalah: disiapkan untuk lebih memudahkan analisa
b.    Timeline: rantai insiden, mencari bagian dalam proses dimana masalah terjadi
c.    Tabular Timeline: sama dengan timeline, namun lebih detil, menginformasi kan good practice/SPO,  identifikasi masalah
d.    Time person grid: melacak gerak/kehadiran personel, sebelum dan sesudah insiden
e.    Flowchart        : Serangkaian kejadian secara sederhana
6.    Identifikasi masalah /Care Management Problem /CMP
        Prinsip dasarnya;     
        ⦁    Semua bentuk pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
        ⦁    Penyimpangan yang terjadi, memberikan dampak yang langsung dan tidak langsung terhadap IKP
7.    Analisa informasi
       a.    5 Why: Why why chart, menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi
       b.    Change analysis    : 
              ⦁    Analisa proses yang tidak bekerja sesuai dengan rencana (what & why change)
              ⦁    Merupakan metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses yang berjalan efektif atau gagal
              ⦁    Apa yang berubah dan dampaknya (potensial & actual)
              ⦁    Digunakan bila; system/tugas yang awalnya berjalan efektif, kemudian terjadi kegagalan/terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi dan mencurigai suatu perubahan tersebut menyebabkan ketidak sesuaian tindakan atau kerusakan alat.
      c.    Barrier analysis
            ⦁    Prospectively/kemungkinan, untuk identifikasi potensial hazards (bahaya), target dan potensial solusi
            ⦁    Reactively, mengikuti insiden untuk  identifikasi penghalang yang harusnya ada untuk mencegah atau memitigasi insiden (tuntutan)
            ⦁    Ada 4 tipe: Physical barrier, Natural barrier, Human Action barrier, Administrative barrier (mis SPO, supervise & training, dll)
      d.    Fishbone
Buat rekomendasi dan rencana tindakan perbaikan

Contoh Prosedur Laporan Program PMKP kepada Direktur Rumah Sakit

1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien membuat laporan yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit setiap bulan.
2. Direktur Rumah Sakit menerima laporan dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tentang hasil upaya Peningkatan Mutu berupa laporan Indikator Mutu dan Laporan Insiden Keselamatan pasien setiap bulan.
3. Direktur Rumah Sakit memberikan feedback dan rekomendasi tindak lanjut hasil laporan program pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berupa laporan tertulis.
4. Direktur rumah sakit menyampaikan rekomendasi tindak lanjut hasil laporan program pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui rapat, email setiap satu bulan sekali kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan menginformasikan  laporan feedback dan rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksaanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari direktur rumah sakit kepada PIC pengumpul data melalui rapat, email setiap satu bulan sekali. 
6. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien mendesiminasi hasil laporan indikator mutu kesemua unit terkait.

Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan 

Bila rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan representasi pemilik, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan klinis, dan pimpinan manajerial secara bersama-sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu. Direktur Rumah Sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik, dan melalui misi rumah sakit serta dukungan pemilik rumah sakit membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit. (lihat jugaKKS.1)


Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur,   menilai,   serta    meningkatkan   mutu   dan    keselamatan   pasien.
Pengukuran mutu dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan di tingkat unit pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program peningkatan mutu serta keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan melaksanakan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit dapat membentuk komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya sesuai kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Pimpinan perlu memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat berjalan efektif.

Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada dirumah sakit. Tindakan ini memastikan koordinasi di seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu. Misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama

Berdasar atas hal di atas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu serta keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, antara lain berisi sebagai berikut:

a)Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, serta mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatanpasien;

b)Peran Direkktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien;

c)Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat rumah sakit (indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien) serta keterlibatnnya dalam menindak lanjuti capaian indikator yang masihrendah;

d)Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untukperbaikan;

e)Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukan monitoringnya;

f)Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi kepada staf;

g)Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik rumahsakit;

h)Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan surveilanceinfeksi.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS

 

Proses Manajemen data Indikator Mutu Rumah Sakit

Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan daerah (lokasi) prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika prioritas indikator yang dipilih pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.

Komite/tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

Elemen Penilaian

1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.(D,W)

2   Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi 
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan 
serta pelaporannya.(D,W)

3  Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.(D,W)

          Standar PMKP

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.

         Maksud dan Tujuan PMKP 

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-based praktik klinik dan evidence based praktikmanajemen.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi. 

Setiapindikatoragardibuatprofilnyaataugambaransingkattentangindikatortersebut namun tidak terbatasmeliputi:  juduli ndikator;  definisi operasional, tujuan dan dimensi mutu,  dasar pemikiran/alasan pemilihani ndicator,numerator, denominator, dan formula pengukuran,  metodologi pengumpulandata,  cakupan data, frekuensi pengumpulan data,  frekuensi analisis data, metodologi analisis data, sumber data, penanggung jawab pengumpul data;dan publikasi data.

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

       Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS