Profil Medical Record

Rekam medis dan Rekam Kesehatan merupakan terjemahan dari Medical Record/Health Record yang ditetapkan berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa Nomor. 969/F8/UI/88 tertanggal 20 Februari 1988. Istilah tersebut juga digunakan dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749/a/MenKes/Per/1989 yang menjelaskan tentang pengertian Medical Record. Pada intinya Medical Record adalah alat atau perangkat yang berisi sekumpulan informasi kesehatan seorang pasien yang bersumber dari rentetan aktifitasnya selama ia mengunjungi/dirawat di suatu sarana layanan kesehatan.

Bila kita melihat dari pendekatan sistem, Medical Record merupakan komponen atau subsistem dari sistem informasi Rumah Sakit secara keseluruhan. Dilihat dari kegiatannya, Medical Record bukan hanya pencatatan, tetapi merupakan sistem penyelenggaraan Medical Record yang dimulai dari pasien mendaftar di Rumah Sakit sampai pasien tersebut dirawat, berobat jalan maupun gawat darurat. Secara sistematik, dasar suatu sistem Medical Record terdiri atas urutan kegiatan : mengumpulkan data, memasukan data, memproses data, menghasilkan keluaran (informasi), menyampaikan informasi kepada pengguna dan pengguna mengambil keputusan.

Dalam sistem Medical Record, kegiatan mengumpul dan memasukan data, dilakukan oleh dokter dan perawat. Memproses data, menghasilkan keluaran (informasi) dan menyampaikan informasi kepada pengguna yang berkepentingan dilakukan oleh penanggung jawab dan staf Medical Record. Keberhasilan kegiatan memproses data sangat bergantung pada sistem pencatatan yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit. Sedangkan pengambilan keputusan berdasarkan informasi yang diterima dari Medical Record dilakukan oleh dokter, perawat dan manajemen Rumah Sakit.