Manajemen informasi – rekam medis untuk Klinik

Standar

3.1.            Kebutuhan data dan informasi asuhan  bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria

1.4.1.      Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:

• Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan  perlu dilakukan untuk kebutuhan pelayanan dan pembandingan data dan informasi baik di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung proses pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

 Elemen Penilaian:

1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun oleh klinik (minimal untuk 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal 

Kriteria

3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

Pokok Pikiran:

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasidilaksanakan sesuai dengan kebutuhan tugas dan tanggung jawab dalam pelayanan
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Kriteria

3.4.3.      Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Pokok Pikiran:

• Klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

 Elemen Penilaian:

1. Klinik mempunyai rekam  medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku untuk mencegah terjadinya salah identifikasi
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam  pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Kriteria

3.1.4.      Rekam  berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaan tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

• Klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)

Elemen Penilaian:

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3.  Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis